形成風濕病的原因

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       風濕病的病因和發病機制

  風濕病的病因和發病機制尚未完全明了,但其發生與A組β溶血性鏈球菌的感染有關。本病多發生于寒冷地區,與鏈球菌感染盛行地區一致。冬、春季氣候寒冷而潮濕,易發生急性扁桃體炎、咽峽炎,從而導致風濕病。抗生素的廣泛應用不但能預防和治療咽峽炎、扁桃體炎,而且明顯地減少風濕病的發生和複發。

  近來研究證明:A組溶血性鏈球菌胞壁的成分中,M-蛋白和C-多糖具有特異的抗原性。此外,A組溶血性鏈球菌能産生一些酶,亦具有抗原性,並能破壞相應的底物,如鏈球菌溶血素O(能分解血紅蛋白)、鏈激酶能激活血中纖維蛋白溶酶原,使之變爲纖維蛋白溶酶(分解纖維蛋白)、鏈球菌透明質酸酶(分解透明質酸)、鏈道酶(能分解DNA)及鏈球菌煙酰胺腺嘌呤二核苷酸酶。

  此外,還能産生鏈球菌溶血素S(SLS,爲脂蛋白,抗原性微弱)。在鏈球菌感染時,初次接觸抗原後約7~10天,即有抗體形成。在急性風濕性關節炎時,在咽峽炎初次發作後10~15天,患者血清抗鏈球菌抗體滴度明顯升高。

  至今,臨床上仍以檢測抗鏈球菌溶血素O作爲診斷指標(滴度1:500單位以上爲陽性)。

  發病機制有以下學說:

  ①鏈球菌感染學說:認爲本病是鏈球菌直接感染所致,但從病竈中均未能檢測或分離出鏈球菌。

  ②鏈球菌毒素學說:認爲病變是由鏈球菌毒素(如SLS、SLO、鏈球菌蛋白酶、C-多糖等)所引起。

  ③變態反應學說:認爲病變是由于機體對鏈球菌抗原産生超敏反應(主要爲Ⅲ型變態反應常伴有血內補體減少,兩者均不見于風濕熱。而且,幾乎不能解釋Aschoff小體的發生。

  ④自身免疫學說:目前支持者最多。大多數風濕熱患者可證明有對心內膜(或心肌原纖維)、平滑肌(如血管壁)、心內膜等起反應的自身抗體。再者,已證明鏈球菌與組織成分之間存在交叉反應,即M-蛋白與心肌抗原之間(將M-蛋白注射于動物體內,産生的抗體可與心肌內膜起反應)鏈球菌多糖與心肌糖蛋白之間,以及鏈球菌透明質酸與軟骨的蛋白多糖複合物之間的交叉反應。在活動性風濕性全心炎患者,免疫熒光檢查證明,心肌內有彌漫的免疫球蛋白沉積;心瓣膜(主要在閉鎖緣)有IgG沉積,然而是否有自身抗體性質尚無定論。

  總之,體液因素(Ⅲ型超敏反應、自身免疫)、細胞介導免疫及毒素作用都可能參與發病環節。

  風濕病的病因

  類風濕關節炎是一種慢性全身性疾病,以周圍關節的慢性、持續性、進行性(反複發作,時輕時重,逐漸加重,加重的程度和速度有明顯的個體差異,疾病可有暫時性緩解)、對稱性、多發性、侵蝕性小關節炎爲主要特征,以手、腕、足等關節最常受累,晨僵時間較長,常有皮下類風濕結節。類風濕關節炎70%患者血清中可查到自身抗體,故認爲本病是一種自身免疫性疾病。

  早期呈現關節疼痛、腫脹、發熱和功能障礙,晚期關節可出現不同程度侵蝕性改變及進行性強直和畸形(滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質,關節纖維性或骨性強直,肌腱、韌帶受損、肌肉萎縮使關節不能保持在正常位置),並有骨和骨骼肌萎縮,是一種致殘率較高的疾病。

  誘因:一般說來,各種感染亦可誘發或加重RA,受涼、潮濕、勞累、精神創傷、營養不良、關節扭傷、跌傷、骨折等,常爲本病的誘發因素。

  前驅症狀:多先有幾周到幾個月的疲倦無力、體重減輕、胃納不佳、低熱和手足麻木刺痛等前驅症狀。

  起病:可急性發病(10%~25%)、中間型(數日或數周內起病)。但多數起病緩慢(50%以上),數周或數月內起病,又稱隱匿性起病。

  起病時可爲單關節性也可爲多關節性,可爲只有關節炎症狀,也可同時有關節外表現,甚或以非關節症狀如滑囊炎出現,或只以周身症狀先出現如無力、厭食、多肌痛和(或)關節痛等。

  最多見者爲緩慢起病,以對稱性的手腕關節炎表現爲主;其次爲緩慢單關節以影響大關節(膝、肩)起病;更其次爲急性多關節炎(手、腕及大關節)起病,可發生于各年齡。過去認爲此種起病老年人多見,預後好,短期恢複,但以後研究並非如此。急性單關節炎起病者很少,雖似化膿性關節炎或晶體性關節炎,但症狀不如後者重。滑液檢查可助鑒別。

  全身症狀:全身不適、乏力、低熱、體重下降、食欲下降、偶有全身肌肉酸痛。

  類風濕關節炎的特殊臨床類型

  (一)青年型類風濕關節炎(JRA)

  JRA是指16歲以下兒童或青年發生的RA。根據不同臨床表現再分爲三個亞型。

  1、全身發病型(幼年Still病)

  約占JRA20%,以高熱(單峰或雙峰高熱);一過性桔紅色向心性皮疹;肝脾及淋巴結腫大;貧血及周圍血白細胞數量增高爲主要臨床特征。抗核抗體及RA因子一般爲陰性。早期,發熱同時常伴有肌肉關節疼痛。呈間隙性發作,數日至數月不等。其中約25%最終發生嚴重慢性關節炎及生長遲滯。

  2、多關節發病型

  約占JRA45%,病兒發病即有多關節受累,包括頸椎(C2-3)骨突關節也常累及。受累關節骨骺生長不良,長管狀骨發育受阻,關節周圍骨質過度增生或生長不良,導致多關節普遍性生長遲滯,形成手指短小畸型及下颌短小畸型。此型JRA除關節症狀外,常伴有乏力,低熱、貧血及淋巴結腫大。約15%RF陽性(IgM-RF),25%-40%抗核抗體陽性。

  3、少關節發病型

  約占JRA40%。此型病兒在發病的頭6個月內,只累及4個或更少數關節,如膝、踝、肘、腕關節。骶髂及髋關節不受累。受累關節也很少發生畸型。一般無全身症狀,但眼部病變較多,約10%-15%有虹膜睫狀體炎,虹膜後粘連、白內障或青光眼。

  (二)成人Still病

  成人Still病與幼年Still病臨床表現相似,16-70歲均可發病,以複發性高熱、軀幹及肢體一過性紅斑疹或橙紅色斑丘疹爲初始表現,大多數伴多關節或單關節炎,常侵犯近端指間關節及掌指(MCP)、腕、肘、髋、肩等關節,一般爲輕而短暫的關節疼痛,無關節破壞或畸型。約30%可有咽痛、漿膜炎(胸膜、心包膜),淺表淋巴結腫大或肝脾腫大等系統表現。化驗檢查突出的表現爲周圍血白細胞總數增高,有時呈類白血病反應;持續性進行性非溶血性貧血;骨髓象多呈“感染性骨髓象”或“免疫紊亂骨髓象”,粒系統及單核系統增生活躍;血沉顯著增快;而抗核杭體及RF多爲陰性。有上述典型表現而凝及本病時,仍應認真排除細菌性心內膜炎、風疹、胸膜炎、乙型肝炎、風濕熱、血清病、系統性紅斑狼瘡、血管免疫母細胞性淋巴瘤、淋巴瘤及白血病等。本病可反複發作多年。

  (三)Felty綜合征

  本綜合征少見,占RA總數的1%。通常發生于RA晚期,除典型RA臨床表現外,其特征爲脾髒腫大和白細胞減少(〈2。0*10)及血小板減少。白細胞減少的原因或胃脾功能亢進,或存在針對中性粒細胞特異抗體,或存在骨髓抑制因子等。但切除脾髒僅可收暫時效果。

  (四)並發澱粉樣變性(amyloidosis)

  RA並發澱粉樣變性常見于RA晚期,澱粉樣變見于脾髒、腎、胃腸道及全身小血管等部。臨床常采取腎活組織或腸粘膜作病理診斷。RA並發澱粉樣變是預後不良的征象之一。

  (五)惡性類風濕關節炎(malignant rheumatoid arthritis)

  此爲RA嚴重臨床類型之一。是由免疫複合物介導的血管炎狀態,臨床表現與結節性多動脈炎相似,以熱、下肢潰瘍、多發性單神經炎及顯著的內髒侵害,如腸系膜動脈梗塞、冠狀動脈炎等。病情危重,需用大劑量糖皮質激素類藥物救治。

  (六)繼發幹躁綜合征

  約30%RA繼發幹躁綜合征。表現口、眼幹躁、腮腺腫大,間質性腎炎、胰腺炎、淋巴結炎等複雜征象。RA繼發幹燥綜合征是預後不良的征象之一。

  總之,RA臨床譜十分廣泛,臨床表現與病情嚴重性差異很大,慢性輕型病例1年、2年不一定有明顯的關節畸型(X線表現一般在2年內出現)。急性起病者1年之內亦可出現關節嚴重畸型。少數以關節外組織、血管及內髒受損爲主要表現或合並其他風濕病存在,則診斷與治療更爲複雜。約1/3病人可自發性緩解或痊愈。

  類風濕病因分析

  類風濕病因尚未完全明確。類風濕性關節炎是一個與環境、細菌、病毒、遺傳、性激素及神經精神狀態等因素密切相關的疾病。

  1.細菌因素 實驗研究表明A組鏈球菌及菌壁有肽聚精(peptidoglycan)可能爲RA發病的一個持續的刺激原,A組鏈球菌長期存在于體內成爲持續的抗原,刺激機體産生抗體,發生免疫病理損傷而致病。支原體所制造的關節炎動物模型與人的RA相似,但不産生人的RA所特有的類風濕因子(RF)。在RA病人的關節液和滑膜組織中從未發現過細菌或菌體抗原物質,提示細菌可能與RA的起病有關,但缺乏直接證據。

  2.病毒因素 RA與病毒,特別是EB病毒的關系是國內外學者注意的問題之一。研究表明,EB病毒感染所致的關節炎與RA不同,RA病人對EB病毒比正常人有強烈的反應性。在RA病人血清和滑膜液中出現持續高滴度的抗EB病毒--胞膜抗原抗體,但到目前爲止在RA病人血清中一直未發現EB病毒核抗原或殼體抗原抗體。

  3.遺傳因素 本病在某些家族中發病率較高,在人群調查中,發現人類白細胞抗原(HLA)-DR4與RF陽性患者有關。HLA研究發現DW4與RA的發病有關,患者中70%HLA-DW4陽性,患者具有該位點的易感基因,因此遺傳可能在發病中起重要作用。

  4.性激素 研究表明RA發病率男女之比爲1:2~4,妊娠期病情減輕,服避孕藥的女性發病減少。動物模型顯示LEW/n雌鼠對關節炎的敏感性高,雄性發病率低,雄鼠經閹割或用β-雌二醇處理後,其發生關節炎的情況與雌鼠一樣,說明性激素在RA發病中起一定作用。

  寒冷、潮濕、疲勞、營養不良、創傷、精神因素等,常爲本病的誘發因素,但多數患者病前常無明顯誘因可查。

  中醫分類按病因對風濕病的分類

  中醫按病因對風濕病分類,這種分類法是根據疾病發生的原因對疾病進行分類和命名,由來已久,但至今仍是風濕病的主要分類方法之一。<<素問·痹論>>雲:“其風氣勝者爲行痹,寒氣勝者爲痛痹,濕氣勝者爲著痹。”又雲:“其熱者,陽氣多,陰氣少,病氣勝,陽遭陰,故爲痹熱。”均是以病因之風、寒、濕、熱分類。<<金匮要略>>和<<傷寒論>>以及後世醫家明確提出了“風濕”、“濕痹”、“風寒濕痹”等的病名。   

  根據曆代醫家經驗,從病因分類考慮,一般將風濕病分爲一下幾種:   

  1、風痹:以感受風邪爲主,侵犯肌膚、關節、經絡,風性走串,故臨床以疼痛遊走不定爲特點。因風爲陽邪,“上先受之”,故多發爲上肢、肩背等處;衛陽不固,膝理空疏,故有惡風,漢出之症。   

  2、寒痹:多因陽氣不足,感受寒邪,其表現以肢體關節疼痛爲著,且固定不移,遇寒加重,得熱痛減或緩解。又因寒主收引,其性凝滯,故臨床常兼惡寒、肢體拘攣、屈伸不利、脈弦緊等。   

  3、濕痹:以感受濕邪爲主,濕邪留滯于肢體、關節、肌膚之間,臨床表現以上述部位腫脹疼痛、麻木重著爲特點。因脾主濕,而濕性黏滯,阻礙氣機,故又多見脾不運濕之症,如頭沉而重、胸悶納呆、腹脹身倦、苔膩、脈如緩等。  

  4、熱痹:以感受熱邪或濕熱之邪爲主,或風寒濕邪入裏化熱,以肌肉關節紅腫熱痛,伴有身熱、汗出、口渴、舌苔黃膩、脈滑數爲特點。因熱爲陽邪,易傷陰津,故紅腫明顯,常兼有紅斑、結節、口渴、便幹等症。

  5、燥痹:以感受燥邪爲主,或由于陽熱之邪化燥傷陰,導致肌肉筋骨關節失于儒養而引起得一類痹病。因“燥勝則幹”,陰血津液不足,筋骨關節失于儒養,故臨床以肌肉瘦削,關節不利,口鼻幹燥,目幹而澀等爲主要特點。

  6、風寒濕痹:風寒濕邪兼加而至,爲“寒濕三氣雜至合而爲痹”之本義。臨證時需辨析三者之中孰輕孰重。若以風,濕爲主者,稱爲“風濕痹”:若以寒、濕爲主者,稱爲“寒濕痹”;若風寒濕三氣兼重,則以“風寒濕痹”名之。  

  7、濕熱痹:感受濕熱之邪爲主,或是風寒濕等邪氣郁久化熱而爲換。   

  臨床所見,一般而熱痹多爲濕熱痹。其臨床表現爲濕痹與熱痹症兼而有之。按部位分類;根據病變部位進行分類的一種傳統方法。早在內經中即有五髒痹和五體痹之稱,並沿用至今。  

  患者的診斷不僅需要詳細的病史和查體,而且需要進行各種抗體等檢查,確診後的治療更是一個長期過程。多數風濕病是難以根治的,往往需要長期、甚至終身服藥,盡管多數風濕病難以根治,但仍是可以治療的,通過正規、系統的用藥,絕大多數的患者可以控制病情、緩解症狀、預防殘疾、提高生活質量和挽救生命。如果患有風濕病,不進行治療或治療不系統,常會延誤病情,導致殘疾、甚至危及生命。隨著風濕病發病機理研究的深入,風濕病的根治?如幹細胞移植等,正在臨床試驗中,有理由相信不久的將來風濕病是一定可以根治的。

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